실손보험 청구 절차가 복잡하다는 지적은 오래전부터 있어 왔습니다. 이제 정부가 ‘실손보험 청구 간소화’를 본격 추진하면서, 병원과 보건소를 시작으로 디지털 전산화를 도입하고 있습니다. 환자는 줄어든 서류 부담으로, 의료기관은 간소화된 행정 절차로 효율을 높일 수 있게 됐는데요. 이 글에서는 제도의 기본 개념과 현황, 그리고 앞으로의 과제를 간략히 살펴보겠습니다.
1. 실손보험 청구 간소화의 개요
1) 도입 배경과 ‘실손24’ 시스템
- 도입 배경: 종이 서류 발급과 제출이 번거로워 소액 보험금은 포기되는 경우가 많았습니다. 이를 해소하기 위해 정부가 보험업법을 개정하며 제도에 힘을 실었습니다.
- ‘실손24’: 보험개발원이 만든 전산화 플랫폼으로, 환자가 앱(또는 웹)에서 본인인증을 하면 병원의 EMR(전자의무기록) 시스템이 서류를 보험사에 전자 전송해줍니다.
2) 적용 범위와 시행 현황
- 시행 시점: 2024년 10월 25일부터 병원급(병상 30개 이상)·보건소를 대상으로 시작, 2025년 10월부터는 의원·약국으로 확대됩니다.
- 참여율: 2024년 10월 기준, 약 절반 이상(4,223곳)이 참여 의사를 밝혔으며, 상급종합병원은 100%가 도입 계획을 확정했습니다.
2. 핵심 변화: 더 편해지는 환자 청구 절차
1) 종이 서류가 사라지는 전자 전송
이전에는 환자가 진료비 영수증, 진료비 세부산정내역서 등을 일일이 발급받아 보험사에 내야 했습니다. 이제 환자가 ‘실손24’ 앱에서 청구를 요청하면, 병원 EMR에 저장된 서류가 보험사로 자동 전송되어 서류 발급의 번거로움이 크게 줄어듭니다.
2) 소액 청구 포기 사례 감소
과거에는 1~2만 원대 진료비라도 서류 처리 비용과 시간이 들어 청구를 꺼렸지만, 전자 청구가 쉬워지면 소액 진료비도 손쉽게 환급받을 수 있습니다. 이는 실손보험 가입자의 권익을 한층 강화하는 효과가 있습니다.
3) 보안 및 비용 부담
- 전송 비용: 보험업법에 따라 전산시스템 구축·유지 비용은 보험사가 부담하게 되어, 병원에 경제적 부담이 가중되지 않도록 했습니다.
- 보안 체계: 의료 데이터는 민감 정보이므로, 보험개발원과 금융보안원이 해킹·악성코드 등 위협에 대비해 지속적인 보안 점검을 수행합니다.
3. 의료계의 우려와 긍정적인 해석
1) 이미 민간 핀테크 솔루션 사용 중
민간 ‘빠른청구’ 등 서비스로 간소화 절차를 시행 중인 병원이 많습니다. 이 때문에 ‘실손24’ 등 정부 시스템에 굳이 중복으로 가입해야 하는지 의문이 제기되고 있습니다.
- 의료계 시선: 민간과 정부 시스템이 이원화되면서 경쟁을 통해 서비스가 더 좋아질 수 있다는 긍정적 해석도 존재합니다.
2) 행정부담 증가 우려
일부에서는 “의료기관이 보험청구 업무까지 떠맡아야 하는 것 아니냐”는 목소리도 있습니다. 하지만 실제로는 환자가 앱에서 요청을 하면 EMR이 자동 전송하는 구조라서, 병원이 일일이 서류를 업로드하는 형태가 아니므로 부가적 행정부담이 크지 않다는 설명입니다.
3) 제도 홍보와 소통 채널 부족
병원 현장에서 제도 안정성이 확인되지 않은 상태에서 투입 비용과 효과가 불명확하다는 의견도 있습니다. 이에 정부는 FAQ 배포, 지역별 간담회, 실손전산시스템 운영위원회 등으로 의료계와의 소통을 확대하겠다고 밝혔습니다.
4. 제도 도입으로 기대되는 긍정적 효과
- 청구 사각지대 축소
- 소액 진료비도 전자 전송으로 간편히 청구 가능해, 보험 가입자의 경제적 권리가 한층 보호됩니다.
- 의료 서비스 집중도 향상
- 병원은 서류 발급 업무에서 해방돼, 인력을 환자 진료나 상담에 더 많이 배치할 수 있습니다.
- 보험사의 효율성과 서비스 개선
- 서류 처리 시간이 짧아지고 운영비가 절감되어, 궁극적으로 보험료 안정화나 고객 서비스 개선으로 이어질 수 있습니다.
- 디지털 헬스케어 생태계 진화
- 마이데이터 사업자와의 연계를 통해 환자 본인의 의료·금융 정보를 종합 관리하고, 실손보험 청구까지 간편하게 처리하는 시스템이 탄생할 것으로 기대됩니다.
5. 앞으로의 과제와 전망
1) 의원·약국 연계 준비
2025년 10월부터 의원·약국으로 확대되면 의료 인프라 전반이 전산화에 편입됩니다. 규모가 훨씬 커지는 만큼, 더 치밀한 사전 홍보와 기술 지원이 필요합니다.
2) 의료계 참여 확대와 인센티브
아직 참여하지 않은 병원·EMR 업체들을 설득하기 위해, 정부와 보험업계가 의료계의 우려사항을 세밀히 청취하고 제도 개선을 함께 논의해야 합니다.
3) 보안·개인정보 보호
계속되는 보안 점검과 법적 규제 장치가 중요합니다. 전송대행기관이 의료정보를 목적 외로 저장하거나 활용하지 못하도록 철저히 감독해야 합니다.
4) 민간 플랫폼과 공존
민간 솔루션과 정부 시스템이 병행되면서 의료기관과 환자의 선택지가 늘어납니다. 경쟁을 통해 양쪽 서비스가 상향평준화될 것이라는 시각이 지배적입니다.
결론
이번 실손보험 청구 간소화 제도는 환자에게는 쉽고 빠른 보험금 청구를, 의료기관에는 행정 부담 감소를, 보험사에는 업무 효율성을 가져다줄 수 있는 디지털 혁신입니다. 일부 이견도 있지만, 결국 ‘편리함’이라는 큰 방향성은 누구에게나 이득이 될 수밖에 없습니다.
의료계·정부·보험사가 함께 소통하면서 제도적 미비점을 보완한다면, 곧 의원·약국까지 확산되는 전 과정에서 더욱 긍정적인 성과를 기대할 수 있을 것입니다.